新型降糖药功用治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较快引荐《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚化疗2型号糖肠胃病的住院疗倡导最新》探究［J］. 中都国大学本属中都医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中都国大学毛脉诊所

通信译者：李舍予，系主任，硕士学位深入研修恩师

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近年，氟-协同运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高眼压素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新型号降糖药品，被多项大样本极好探索持续性试验推测其独立自主于降糖关键作用的肠胃及消化道管控关键作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界持续性最新制订机构MAGIC确凿生态学联合国儿童基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中都国大学毛脉诊所一同发起针对全球2型号糖肠胃病病征的《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚化疗2型号糖肠胃病的住院疗倡导最新》（以下亦称较快引荐）制订。该最新依据BMJ较快引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和系统化程序中，以病征价值为最新出发点，召集来自全球十余个国家肾脏、大肠内、大学本属中都医、老年中都医等住院疗中都医领域专家和方法植质学家编制住院疗疑虑拟定住院疗策略，并与世界持续性顶级确凿多肽制作团队收集最佳循证中都医确凿。该最新的高度利用计算机的确凿和引荐呈现机器为住院疗倡导中都的医患都由决断透过了可能，而这些机器和接近住院疗的决断的系统帕可能对我国大学本属眼属医生的2型号糖肠胃病住院疗透过务实的设法。

1、较快引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚应将应将用于的劝告

本较快引荐适应将用于住院疗眼属医生接住院2型号糖肠胃病病征时，考虑到是不是启用SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚的住院疗情景。在较快引荐中都，这两种药品的并不并不须要不再也就是说眼压或半乳糖三价技术水平，而在于曲领军半径肠胃及消化道癌症高风险，根据病征5年差不多时有发生肠胃、消化道癌症及死亡高风险完成预测，促使假定服药。较快引荐强调，应将原则上选用经本地参考资料验证的充分利用住院疗并不须要的2型号糖肠胃病高风险数据分析号完成曲领军半径高风险分析报告（例如我国可参考China-PAR模型号）。而当没有适当的高风险数据分析号或模型号不可用（如China-PAR模型号计算十分复杂，如无机器设法不能在门住院情景引入）时，较快引荐根据住院疗眼属医生习惯，制订了简化版高风险分层。

无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压，且心大肠有可能状况较极少（不最极少3个）

无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压，且心大肠有可能状况较极少（3个以上）

已住院断基石肠胃癌症（最主要胃癌或卒中都），且无慢持续性高眼压〔最主要估算大肠小球PSI领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃球蛋白排出领军≥30 mg/24 h或肠胃球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已住院断慢持续性高眼压，且无肠胃癌症

同时住院断肠胃癌症和慢持续性高眼压

心大肠有可能状况最主要老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危族裔（韩裔、非洲裔和塞维利韩裔）、肠胃或消化道癌症据信、正在有害、血脂异常、眼压支配不平庸及眼压支配不平庸。其中都血脂、眼压和眼压支配不平庸可参考如下标准：总；大≥5.2 mmol/L或内皮细胞；大（HDL-C）6.5%为眼压支配不平庸，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压支配不平庸。

较快引荐对于无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压的2型号糖肠胃病病征根据是不是最极少3个心大肠癌症有可能状况完成区分：≤3个心大肠有可能状况的第一组倾向于那些具备最低心大肠高风险的2型号糖肠胃病病征，而>3个有可能状况的第一组不够倾向于那些心大肠高风险高于最低高风险，却很低心大肠癌症二级预防的病征。

在认定年轻人后，较快引荐分别给出5条引荐异议：

在无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压且心大肠有可能状况较极少的2型号糖肠胃病病征中都，在考虑到是不是加用SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，应将与病征合理提问其高风险和讨价还价，但不值得注意引荐SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于引荐）。

在无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压且心大肠有可能状况较极少的2型号糖肠胃病病征中都，应将与病征合理提问高风险和讨价还价，引荐考虑到应将应将用于SGLT-2类固醇（强于引荐），而不值得注意引荐GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于引荐）。

在身患肠胃或消化道基石癌症之一（而非同时患肠胃癌症或慢持续性高眼压）的病征中都，应将与病征合理提问高风险和讨价还价，引荐考虑到应将应将用于SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（强于引荐）。

在同时身患肠胃及消化道基石癌症的病征中都，值得注意引荐SGLT-2类固醇（强引荐），在与病征合理提问高风险和讨价还价后，也可引荐考虑到应将应将用于GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于引荐）。

当病征须在SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚密切关系这两项并不并不须要时，受限于GLP-1酶对乙酰氨基酚的高风险及讨价还价，之外是其给病征所所致的应将应将用于支出（目前为止我国主要医疗保健报销范围内的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），不够倾向于应将应将用于SGLT-2类固醇，但该决定同样并不须要在与病征合理提问高风险和讨价还价后这两项（强于引荐）。

“强引荐”指称施压（这里指称两种新型号降糖药品）所带来的高风险和讨价还价的差异十分明确，引人注意赞成服药（或不服药），在大多数情形大多数病征均都会并不并不须要应将应将用于（或不应将应将用于）该施压。这时，住院疗眼属医生极极少须简单介绍服药的用意、高风险和讨价还价以及注意事项即可。极极少当住院疗眼属医生见到一些相同情况，或病征之外设想一些合理的考虑到时，可能不采纳该引荐异议。

“强于引荐”则指称施压所带来的高风险和讨价还价并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病征对终末期大肠病慢持续性冠状动脉的日常生活状态之外拒绝接受，而对死亡的丰富性反而不够高。同时另一些病征则相反。这种差异被称之为病征的价值观或偏好。这时，并不须要住院疗眼属医生将药品的高风险和讨价还价资讯客观地告诉病征，使其在眼属医生的指称导下理持续性地这两项符合自己决定。这一操作过程被称之为医患都由决断——眼属医生在这一操作过程中都除了关注病征的决断本身，务必要认真询问病征这两项这一决断的理由，确保病征这两项的决断合理理持续性，而非基于不合理资讯或相同情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚住院疗应将用路径

2、住院疗眼属医生如何完成住院疗决断 当住院疗眼属医生考虑到是不是在2型号糖肠胃病病征中都加用SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚中都的一种时——之外是当眼压支配不佳，或病况出现变化时（如新住院断了胃癌或见到肠胃球蛋白排出领军增大或eGFR降低）——住院疗眼属医生应将合理考虑到启用这两种药品的高风险和讨价还价。讨价还价各个方面： （1）SGLT-2类固醇对病征所带来的讨价还价最主要死亡、非受害持续性脑出血、大肠衰竭（并不须要冠状动脉）、因胃癌住院和相当严重高眼压的高风险降低，同时可能带来近2 kg的质恒星质量降低。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的讨价还价与SGLT-2类固醇相似，但对胃癌住院的管控较强于，而不够可能减极少非受害持续性卒中都的高风险，质恒星质量平均减极少近1.5 kg，日常生活恒星质量也有一定提升。 相容持续性各个方面： （1）SGLT-2类固醇也可能导致生殖道染病高风险成倍增大，男持续性生殖道染病通常为炎，而在女持续性为炎。 住院疗眼属医生应将合理分析报告应将应将用于该药品后时有发生生殖道染病的高风险，并提前回避预防。 例如保持每天不极少于1次的都会清洁。 如果时有发生疑似生殖道染病的显出，举足轻重，应将立即到诊所就住院。 （2）应将应将用于SGLT-2类固醇的病征也有很小的几领军时有发生糖肠胃病于在酸中都毒。 应将注意SGLT-2类固醇就其的于在或于在酸中都毒，病征眼压通常无引人注意升高（随机眼压<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不都会所致相当严重危及。 但应将注意提醒病征因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或并不须要术前禁食禁饮，则并不须要根据情况考虑到是不是须暂停SGLT-2类固醇的应将应将用于，或适当监控血清β羟丁酸或肠胃酮技术水平，不能因眼压不高而排除于在的可能持续性。 一旦时有发生血酮或肠胃酮升高，则根据情况回避必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合质营养。 但在受限于SGLT-2类固醇就其于在或于在酸中都毒时有发生高风险很低，且很极少所致相当严重后果，因此对于大多数低高风险病征无须减极少SGLT-2类固醇的应将应将用于。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类固醇可能所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增大截肢的高风险，但在本较快引荐就其的系统评论者中都并未得到推测，目前为止尚不足以因素住院疗决断。 （4）2型号糖肠胃病病征应将应将用于GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要考虑到为时有发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚就其胃肠道不良加成将可能通过减极少进食，进而增加病征减重和降糖的，但住院疗眼属医生在消除病征对服药后引起进食减极少而“营养不良”的考虑到同时，仍应将重视因素病征日常生活恒星质量的胃肠道不良加成将，这些不适对于部分病征可能所致比糖肠胃病本身不够大的痛苦。 （5）较快引荐中都GLP-1酶对乙酰氨基酚的引荐位置略很低SGLT-2类固醇的 一个最主要原因是由于皮射所致的应将应将用于支出。 本较快引荐在平衡高风险和讨价还价时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚完成的。 每周1次皮射都会可显著减极少2型号糖肠胃病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病征中都存在高度异质持续性，具质段落决断时应将在合理了解病征的想法后一同这两项决断。 （6）以往深入研究曾设想GLP-1酶对乙酰氨基酚可能与胰腺炎、胰腺癌、；大道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增大有关，但这些不良事件时有发生领军很低，且未被极好系统评论者推测。 3、如何应将应将用于较快引荐

较快引荐的网站版针对住院疗眼属医生不极极少透过了利用计算机总结机器（visual summary），还透过了应将用于医患都由决断的MATCH-IT交互机器（）。住院疗眼属医生在决意向病征引荐SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器较快转发最新引荐异议及其依据。这些机器简单易懂，住院疗眼属医生应将应将用于时不用像写出传统最新一样，并不须要把具质段落的引荐段落及病征潜在的高风险和讨价还价烂熟于心，而后再完成住院疗倡导。这些机器之外适当积极参与非糖肠胃病专属的大学本属眼属医生和除此以外内属眼属医生。

当住院疗眼属医生在门住院或病床接住院某一病征时，首先相符期望年轻人分类，随后定位到相同的引荐条目。住院疗眼属医生可以较快写出针对该病征的引荐异议，如并不须要完成医患都由决断可以点击上头的确凿参考资料（evidence profiles），查看应将应将用于或应将应将用于这两种药品之一所相同量化的高风险和讨价还价。随后的形质考虑到（individual consideration）中都最主要了关键倡导要点（practice issue），指称出住院疗眼属医生在应将应将用于中都的具质段落注意事项和应将应将用于小高难度。如希望通过该较快引荐完成医患都由决断，还可以促使点击网站上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台完成最新转发。该和平台可以转发最新全文，其中都的深入研究确凿（research evidence）机器可以透过完备的确凿参考资料。而决断特别设计（decision aids）机器可以设法病征不够快不够容易的理解其是不是启服药品所带来的高风险和讨价还价，增大医患沟通效领军，使在门住院住院间或病床床旁实现糖肠胃病服药的医患都由决断踏入可能。

4、如何当做半乳糖三价和眼压支配 该较快引荐和近年多项住院疗倡导最新中都所引入的“基于曲领军半径高风险的决断的系统”中都，半乳糖三价和眼压监控带来的设法非常有限。在该较快引荐中都，眼压支配不懊恼极极少作为心大肠癌症的有可能状况之一，应将用于区分无基石肠胃癌症及慢持续性高眼压病征的曲领军半径高风险分类。那么，半乳糖三价和眼压支配是不是就不最主要了呢？这个疑虑要从两各个方面讲出。 一各个方面，半乳糖三价“可算”（或称达到形质支配期望）作为糖肠胃病化疗方案并不并不须要依据的地位确实被强于化了。半乳糖三价近年已踏入糖肠胃病管理中都最不稳定的加成将眼压依然支配的最主要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北一直不是病征最主要的往北（patient-important outcome，PIO），极极少当依赖于PIO时则都会利用替代往北完成住院疗决断。随着大量糖肠胃病肠胃困窘深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿，且并没有见到半乳糖三价或其他支配加权对其存在显著因素。因此，目前为止所引入的“基于曲领军半径高风险”的化疗策略在循证中都医上相比基于半乳糖三价的决断不够为有效。如果从历史的眼光当做糖肠胃病的监控加权，从过去的肠胃糖、空腹眼压到现在的半乳糖三价，其住院疗意义均具备阶段持续性。这些替代往北的价值本身是中都医深入研究根据其与PIO的就其持续性赋予的，而随着人类对中都医和生质科学认识的促使加深，这些替代加权将促使迭代，直到PIO可以同样指称导住院疗决断。住院疗眼属医生和病征应将随时意识到2型号糖肠胃病的化疗用意是通过预防败血症增加病征的日常生活恒星质量，该线病征寿命，眼压支配本身极极少是一种意图，而并非2型号糖肠胃病的化疗用意。 另一各个方面，PIO为简而言之的住院疗决断近期可以让半乳糖三价退出21世纪吗？作答似乎是不是定的。本较快引荐中都，极极少受限于肠胃、脑血管、胃癌和消化道等替代往北，而并没有受限于糖肠胃病的神经系统危及、地中危及、糖肠胃病就其染病和糖肠胃病的急持续性败血症。这些糖肠胃病败血症的防控并非不最主要，但仍依赖于一些PIO简而言之的确凿，而在该较快引荐中都无法彰显。受限于肠胃癌症及慢持续性高眼压为糖肠胃病最最主要的癌症支出可能，在根据该较快引荐启用或不启用SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍须检查和半乳糖三价和眼压支配情况，并参考其他住院疗倡导最新是不是启用其他降糖药品或胰岛素。 5、其他服药注意事项 较快引荐还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，应将应将用于SGLT-2类固醇时可考虑到多饮水，以避免鼻窦和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，建平列净不应将应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有大肠功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应将继续应将应将用于SGLT-2类固醇。GLP-1酶对乙酰氨基酚应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独应将应将用于均不引起低眼压，但如与其他存在低眼压高风险的药品（如胰岛素或磺脲类）联用时可能都会有低眼压高风险。因此，在眼压可算或接近可算的2型号糖肠胃病病征中都启用两种药品之一，则应将注意将有潜在低眼压高风险药品的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效降低2型号糖肠胃病病征的肠胃癌症及慢持续性高眼压高风险，但也存在潜在的高风险和服药支出。住院疗眼属医生应将合理考虑到病征的实际情况及合理偏好，都由制订符合病征的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚化疗2型号糖肠胃病的住院疗倡导最新》BMJ较快引荐为我国大学本属眼属医生在住院疗倡导中都选用这两种药品透过参考，并可作为医患都由决断的特别设计机器。

领域专家简介

李舍予，中都医博士，中都国大学毛脉诊所肾脏代谢质属系主任，硕士学位深入研修恩师。成都市学术研究和技术带头人后备内定（第十三批），中都国大学毛脉诊所中都国循证中都医中都心循证评论者与较快最新深入研究室副部长/中都国MAGIC中都心分派负责人，中都华糖肠胃病学都会肥胖与糖肠胃病学组常务委员，成都市预防中都医都会肾脏代谢质持续性癌症防控总都会副部长常务委员，成都市中都医都会心身中都医专委都会常务委员，成都市外属医生协都会肾脏代谢质属外属医生总都会秘书，成都市医促都会甲状腺及甲状旁腺癌症专委都会常务常务委员，成都市医促都会糖肠胃病及代谢质持续性癌症专委都会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语学术研究篇文章主编，《中都国大学本属中都医》杂志中学生主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英语学术研究篇文章审稿人。撰稿国家自然属学基金、成都市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术研究篇文章发表篇文章数十篇，曾作为住院疗主席牵头制订世界持续性糖肠胃病住院疗倡导最新。

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编辑 | 张小龙